BANYUMASEKSPRES.ID, JAKARTA – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerapkan kebijakan baru yang mewajibkan peserta asuransi kesehatan menanggung sendiri paling sedikit 10 persen dari total biaya klaim yang diajukan. Aturan ini akan berlaku mulai 1 Januari 2026 dan menjadi penanda perubahan signifikan dalam pengelolaan sistem asuransi kesehatan nasional.
Ketentuan ini dituangkan dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Dokumen tersebut ditandatangani langsung oleh Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, pada 19 Mei 2025.
“Produk Asuransi Kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim,” bunyi ketentuan yang dikutip pada Jumat (6/6).
Regulasi ini berlaku untuk semua perusahaan asuransi, termasuk perusahaan asuransi syariah dan unit syariah. Co-payment diwajibkan hanya untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip indemnity, yakni yang memberikan penggantian biaya kepada peserta sesuai tagihan medis, dan yang menggunakan skema pelayanan kesehatan terkelola atau managed care.
Untuk pengajuan klaim rawat jalan, batas maksimum biaya yang dikenakan co-payment ditetapkan sebesar Rp300 juta. Sementara itu, untuk klaim rawat inap, batas maksimal yang berlaku adalah Rp3 juta per pengajuan.
Namun aturan ini tidak berlaku bagi produk asuransi mikro. Pemegang polis dalam kategori tersebut tetap dibebaskan dari sistem co-payment, sehingga seluruh biaya klaim dapat ditanggung penuh oleh perusahaan asuransi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam polis.
Skema co-payment dalam sistem managed care akan mulai diterapkan pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Artinya, pembagian biaya baru diberlakukan saat peserta mendapatkan pelayanan di rumah sakit atau klinik spesialis yang termasuk dalam jaringan fasilitas kesehatan lanjutan.
Selain mewajibkan co-payment, OJK juga memberikan ruang bagi perusahaan asuransi untuk menerapkan batas klaim yang lebih tinggi. Namun, ketentuan tersebut hanya bisa diberlakukan apabila telah disepakati bersama oleh kedua belah pihak dan secara eksplisit tercantum dalam dokumen polis asuransi.
Kebijakan ini juga mencakup ketentuan repricing atau peninjauan ulang terhadap premi dan kontribusi peserta. Perusahaan asuransi diberi kewenangan untuk menyesuaikan besaran premi pada masa perpanjangan polis, berdasarkan riwayat klaim nasabah maupun tingkat inflasi di sektor kesehatan.
Di luar masa perpanjangan, perusahaan hanya boleh melakukan repricing apabila disetujui secara tertulis oleh pemegang polis, tertanggung, atau peserta.
“Ketentuan dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2026,” demikian bunyi pengumuman resmi yang disertakan dalam aturan tersebut.
Kebijakan baru ini diprediksi akan membawa dampak besar terhadap industri asuransi kesehatan, khususnya dari sisi pengelolaan risiko dan perilaku nasabah.
Dengan adanya kewajiban pembayaran sebagian klaim oleh peserta, OJK berharap terjadi peningkatan kesadaran dalam penggunaan layanan kesehatan, serta efisiensi dalam pengajuan klaim.
Namun di sisi lain, beberapa pihak memperkirakan adanya resistensi dari nasabah, terutama mereka yang terbiasa mendapatkan penggantian penuh dari polis asuransi. Meski demikian, OJK menilai pembagian risiko ini merupakan langkah strategis untuk menciptakan sistem asuransi yang lebih berkelanjutan di masa depan.
Perubahan ini sekaligus mendorong perusahaan asuransi untuk lebih transparan dalam menyusun ketentuan polis dan menyesuaikan produk dengan kebutuhan pasar yang terus berkembang. (*/stch)
