BANYUMASEKSPRES.ID, Memiliki kartu BPJS Kesehatan dapat memberikan rasa aman ketika seseorang membutuhkan pelayanan medis, terutama karena biaya pengobatan dan tindakan kesehatan tertentu bisa cukup besar.
Melalui Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), peserta dapat memperoleh berbagai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk sejumlah tindakan operasi yang memiliki indikasi medis.
Namun, bukan berarti seluruh jenis penyakit, operasi, dan layanan kesehatan otomatis ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Ada sejumlah batasan yang perlu dipahami peserta karena beberapa tindakan medis memang berada di luar cakupan manfaat JKN.
Ketidaktahuan mengenai aturan tersebut dapat membuat peserta terkejut ketika mengetahui bahwa suatu tindakan atau pengobatan tidak dapat dibiayai menggunakan BPJS Kesehatan.
Padahal, ketentuan mengenai layanan yang dikecualikan sebenarnya telah diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Karena itu, memahami daftar penyakit dan layanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan menjadi hal penting, terutama bagi peserta yang sedang merencanakan tindakan medis atau operasi tertentu.
Berdasarkan informassi yang dilansir dari detik.com, berikut beberapa jenis tindakan operasi dan layanan medis yang tidak termasuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan:
Operasi untuk Tujuan Kecantikan Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Salah satu layanan yang tidak masuk dalam pembiayaan BPJS Kesehatan adalah operasi yang dilakukan semata-mata untuk kepentingan kecantikan atau perubahan penampilan.
Tindakan bedah yang tidak didasarkan pada kebutuhan medis tersebut dianggap sebagai prosedur untuk tujuan estetika sehingga biaya pelaksanaannya tidak menjadi tanggungan program JKN.
Beberapa contohnya adalah operasi hidung untuk tujuan estetika, sedot lemak, operasi wajah demi kecantikan, serta berbagai prosedur kosmetik lainnya.
Meski demikian, terdapat kondisi tertentu yang membuat tindakan operasi pada bagian tubuh tetap dapat memperoleh pembiayaan apabila memang memiliki kebutuhan medis.
Misalnya, operasi rekonstruksi setelah seseorang mengalami kecelakaan, luka bakar, kelainan bawaan, maupun gangguan fungsi tubuh yang muncul akibat penyakit tertentu.
Dengan demikian, perbedaan antara kebutuhan estetika dan kebutuhan medis menjadi hal penting dalam menentukan apakah suatu tindakan dapat ditanggung BPJS Kesehatan.
Operasi Akibat Kecelakaan yang Menjadi Tanggung Jawab Pihak Lain
Peserta BPJS Kesehatan juga perlu memahami bahwa tidak semua operasi akibat kecelakaan otomatis menjadi tanggungan program JKN.
Apabila suatu kasus kecelakaan sudah menjadi tanggung jawab lembaga atau pihak lain yang memiliki kewajiban memberikan pembiayaan, maka BPJS Kesehatan tidak memberikan pembiayaan tambahan untuk layanan tersebut.
Contohnya adalah korban kecelakaan lalu lintas yang mendapatkan jaminan dari PT Jasa Raharja.
Selain itu, kecelakaan kerja yang menjadi tanggungan BPJS Ketenagakerjaan juga tidak masuk sebagai pembiayaan BPJS Kesehatan.
Kondisi serupa berlaku terhadap kecelakaan kerja yang pembiayaannya menjadi tanggungan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Artinya, peserta perlu mengetahui terlebih dahulu siapa pihak yang bertanggung jawab terhadap biaya pelayanan medis sebelum mengandalkan BPJS Kesehatan untuk membiayai operasi akibat kecelakaan.
Cedera Akibat Kesengajaan dan Aktivitas Berisiko Tinggi
BPJS Kesehatan juga memiliki batasan terhadap pelayanan medis yang muncul akibat tindakan yang dilakukan secara sengaja.
Cedera yang terjadi karena perbuatan yang disengaja tidak termasuk dalam manfaat pembiayaan BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Selain itu, cedera yang muncul akibat mengikuti aktivitas ekstrem atau kegiatan tertentu dengan tingkat risiko tinggi juga dapat berada di luar cakupan manfaat.
Karena itu, peserta perlu memahami bahwa jaminan kesehatan dari BPJS Kesehatan tidak berarti seluruh kondisi cedera tanpa pengecualian dapat memperoleh pembiayaan.
Ketentuan tersebut menjadi bagian dari batasan pelayanan dalam Program JKN yang perlu diperhatikan sebelum peserta menjalani suatu aktivitas maupun tindakan medis.
Pemasangan Behel Tidak Termasuk Layanan BPJS Kesehatan
Pemasangan behel atau perawatan ortodonti untuk merapikan susunan gigi juga menjadi salah satu layanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan apabila tujuannya bersifat estetika.
Perawatan tersebut pada dasarnya dilakukan untuk memperbaiki tampilan atau susunan gigi, sehingga tidak termasuk dalam manfaat yang diberikan melalui BPJS Kesehatan.
Namun, bukan berarti seluruh pelayanan kesehatan gigi tidak bisa menggunakan BPJS Kesehatan.
Peserta masih dapat memperoleh sejumlah layanan kesehatan gigi apabila terdapat indikasi medis dan pelayanan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.
Beberapa pelayanan tersebut antara lain pencabutan gigi, penambalan gigi, pembersihan karang gigi sesuai indikasi medis, serta pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut sesuai prosedur pelayanan.
Karena itu, peserta sebaiknya membedakan antara perawatan gigi untuk kebutuhan estetika dengan pelayanan gigi yang memiliki indikasi medis.
Bayi Tabung dan Terapi Kesuburan Belum Ditanggung
Program kehamilan tertentu juga berada di luar manfaat yang dijamin BPJS Kesehatan. Salah satunya adalah program bayi tabung dan terapi kesuburan.
Biaya yang berkaitan dengan layanan tersebut masih menjadi tanggung jawab peserta karena belum termasuk dalam manfaat yang dijamin BPJS Kesehatan.
Peserta yang membutuhkan program kehamilan tersebut dapat menggunakan biaya pribadi untuk memenuhi kebutuhan layanan.
Selain itu, perlindungan dari asuransi kesehatan lain juga dapat digunakan apabila peserta memiliki jaminan tambahan yang menyediakan manfaat untuk layanan tersebut.
Dengan memahami ketentuan ini sejak awal, peserta dapat mempersiapkan kebutuhan biaya dan tidak hanya mengandalkan pembiayaan dari BPJS Kesehatan.
Operasi dan Pengobatan di Luar Negeri Tidak Dapat Diklaim
Batasan lain yang perlu diketahui peserta berkaitan dengan lokasi pelayanan kesehatan.
BPJS Kesehatan memberikan perlindungan untuk pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang berada di wilayah Indonesia.
Artinya, apabila peserta memilih menjalani operasi atau pengobatan di luar negeri, biaya pelayanan tersebut tidak dapat diklaim kepada BPJS Kesehatan.
Kondisi ini berlaku meskipun peserta tetap memiliki status kepesertaan BPJS Kesehatan yang aktif.
Karena itu, keputusan untuk menjalani pengobatan di luar negeri perlu disertai dengan perencanaan biaya secara mandiri atau menggunakan perlindungan kesehatan lain apabila tersedia.
BPJS Kesehatan pada dasarnya berfokus pada pembiayaan pelayanan kesehatan yang memiliki indikasi medis serta sesuai dengan prosedur dalam Program JKN.
Karena itu, tidak semua tindakan operasi dapat langsung memperoleh jaminan hanya karena peserta memiliki kartu BPJS Kesehatan.
Beberapa layanan dikecualikan karena bersifat kosmetik atau merupakan pilihan pribadi peserta.
Ada pula layanan yang tidak ditanggung karena biaya pengobatannya sudah menjadi tanggung jawab lembaga penjamin lain.
Selain itu, terdapat pelayanan yang tidak termasuk kebutuhan pelayanan kesehatan dasar maupun tindakan yang dilakukan di luar wilayah pelayanan BPJS Kesehatan.
Batasan tersebut membuat pembiayaan dalam program JKN dapat diarahkan untuk pelayanan kesehatan yang memang dibutuhkan peserta berdasarkan indikasi medis dan ketentuan yang telah ditetapkan.
Oleh sebab itu, peserta sebaiknya tidak hanya mengetahui cara menggunakan BPJS Kesehatan, tetapi juga memahami jenis pelayanan yang masuk maupun tidak masuk dalam cakupan jaminan.
Memahami batasan BPJS Kesehatan dapat membantu peserta mengambil keputusan dengan lebih matang sebelum menjalani tindakan medis.
Hal ini terutama penting ketika peserta membutuhkan operasi, perawatan gigi, program kesuburan, atau layanan kesehatan tertentu yang memiliki ketentuan khusus.
Dengan mengetahui sejak awal bahwa suatu layanan tidak ditanggung, peserta dapat mempersiapkan sumber pembiayaan lain dan menghindari persoalan biaya setelah tindakan dilakukan.
Pemahaman mengenai aturan BPJS Kesehatan juga membantu peserta mengetahui bahwa status kepesertaan aktif tidak secara otomatis berarti seluruh jenis pengobatan dan operasi dapat dibiayai.
Setiap pelayanan tetap harus mengikuti ketentuan dan cakupan manfaat yang berlaku dalam Program JKN.
Mengetahui daftar penyakit, operasi, dan layanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan merupakan bagian penting dari perencanaan biaya pengobatan.
Meskipun BPJS Kesehatan memberikan jaminan terhadap berbagai kebutuhan pelayanan medis, terdapat sejumlah layanan yang memang berada di luar cakupan manfaat program.
Operasi untuk tujuan kecantikan, pemasangan behel untuk kebutuhan estetika, program bayi tabung dan terapi kesuburan, serta pengobatan di luar negeri termasuk layanan yang perlu diperhatikan peserta.
Begitu pula dengan cedera akibat kesengajaan, aktivitas berisiko tinggi tertentu, serta kecelakaan yang biaya penanganannya sudah menjadi tanggung jawab pihak atau lembaga penjamin lain.
Sementara itu, tindakan medis yang memang memiliki indikasi kesehatan tetap dapat memperoleh jaminan selama memenuhi ketentuan dan mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku.
Jika berencana menjalani operasi kosmetik, mengikuti program kesuburan, atau membutuhkan layanan kesehatan yang berada di luar manfaat JKN, sebaiknya peserta mempersiapkan dana pribadi maupun perlindungan tambahan melalui asuransi kesehatan apabila tersedia.
Langkah tersebut dapat membantu mengantisipasi biaya pengobatan yang tidak masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan sehingga tidak menjadi beban keuangan di kemudian hari.(taa)
